Moderni diabeteksen lääkehoidon periaatteet

• Analyysit

Kirjoittaja: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Venäjän lääketieteen akatemian valtion instituutin endokrinologian tutkimuskeskus

Diagnoosi ja luokittelu

Diabeteksen diagnoosi vastaa yli 7,0 mmol / l: n paastoarvon laskimonsisäisessä plasmassa (6,1 - koko kapillaariveressä) tai yli 11,1 mmol / l 2 tuntia 75 g: n glukoosin antamisen jälkeen tai yli 11,1 mmol / l satunnaisella määrityksellä. Diabeteksen diagnoosia ihmisissä, joilla ei ole oireita, ei pitäisi koskaan tehdä kerran määritetyn epänormaalin glukoosiarvon perusteella.

Tällä hetkellä hyväksytään ns. Diabeteksen ja muiden glykeemisten häiriöiden etiologinen luokittelu.

Tyyppi 1 (β-solujen tuhoutumisen vuoksi, mikä johtaa yleensä absoluuttiseen insuliinipuutteeseen):

Tyyppi 2 (voi vaihdella insuliiniresistenssin esiintymisestä suhteellisen insuliinipuutoksen kanssa insuliinieritysvikojen esiintyvyyteen insuliiniresistenssin kanssa tai ilman sitä).

Muut spesifiset tyypit, joita aiheuttavat: geneettiset viat, jotka aiheuttavat heikentyneen β-solutoiminnon; geneettiset viat, jotka aiheuttavat insuliinin vaikutuksen rikkomisen; eksokriinisen haiman sairaudet; endokrinopatiat; farmakologiset ja kemialliset aineet; infektiot; harvinaiset immunologisesti aiheutuneet diabetekset; muut geneettiset oireyhtymät, joskus yhdistettynä diabetekseen.

Diabeteksen yleisyys

Yli 200 miljoonaa ihmistä maailmassa on diagnosoitu diabetes. Venäjällä diabeteksen levinneisyys on noin 1,5% väestöstä (asiantuntijoiden mukaan todellisen levinneisyyden pitäisi olla 3-4 kertaa suurempi); Euroopassa noin 5%: lla väestöstä on diabetes. Samaan aikaan diabeteksen esiintyvyys kasvaa iän myötä ja on yli 65-vuotiailla 10%. Asiantuntijoiden mukaan diabetespotilaiden määrä kaksinkertaistuu 12-15 vuoden välein, ts. Voit puhua diabeteksen epidemiasta aikuisväestössä. Tämä johtuu väestön nykyisen elämäntavan erityispiirteistä (korkea kalori ruokavalio, alhainen fyysinen aktiivisuus) ja käynnissä olevista sosioekonomisista muutoksista. Yleensä diabeteksen rakenteessa 90-95% on tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita.

Tyypin 1 diabeteksen autoimmuunimuunnosta kutsuttiin aikaisemmin insuliinista riippuvaiseksi sekä nuorten diabetekseksi. Se on seurausta haiman b-solujen soluvälitteisestä autoimmuunista tuhoutumisesta, mikä johtaa yleensä absoluuttiseen insuliinin puutteeseen.

Tyypin 2 diabetes kutsuttiin aiemmin insuliinista riippumattomaksi diabetekseksi sekä aikuisten diabetekseksi. Diabetes tyyppi 2 perustuu insuliiniresistenssiin ja / tai sen vajaatoimintaan (suhteellinen enemmän kuin absoluuttinen). Ainakin taudin alkaessa ja usein koko elämän ajan tällaiset potilaat eivät tarvitse insuliinihoitoa eloonjäämiseksi (mutta saattavat tarvita sitä hyväksi kontrolloimiseksi).

Useimmat tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat ovat lihavia, minkä seurauksena kehittyy insuliiniresistenssi. Insuliinieritys näillä potilailla on epätäydellinen eikä voi kompensoida insuliiniresistenssiä.

Farmakoterapian yleiset periaatteet

Tyypin 1 diabetes. Koska taudin syy on absoluuttinen insuliinipuutos, ainoa tyypin 1 diabeteksen hoito on insuliinikorvaushoito. Potilaat voivat ottaa ruoan ja liikunnan huomioon vain oikean insuliiniannoksen valitsemiseksi. Rationaalisin hoitovaihtoehto tyypin 1 diabetekselle on tehostetun insuliinihoidon tila. Tehostetun insuliinihoidon mukaan insuliinia annetaan useita injektioita, jotka jäljittelevät insuliinin fysiologista eritystä. Kuten tiedetään, fysiologisissa olosuhteissa perusinsuliinin erittyminen tapahtuu jatkuvasti ja on noin 1 yksikkö insuliinia tunnissa. Jotta glukoositaso pysyisi normaalialueella aterian aikana, tarvitaan insuliinin eritystä eritystä (noin 1-2 yksikköä insuliinia joka 10 g hiilihydraattia). Tämä monimutkainen insuliinierityksen kinetiikka voidaan jäljitellä seuraavasti: ennen jokaista ateriaa potilas injisoi erilaisia ​​annoksia insuliinia lyhyellä (ultraäänellä) vaikutuksella, ja pitkävaikutteinen insuliini ylläpitää suhteellisen vakaa perusinsuliinia (taulukko).

Pöytä. Yleisimmin käytetyt järjestelmät tehostetulle insuliinihoidolle.

Ennen aamiaista Ennen illallista Ennen illallista Ennen nukkumaanmenoa

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - lyhytvaikutteinen insuliini (tai lyhytvaikutteisen insuliinin analogi).

2ID - insuliinin keskimääräinen kesto.

3DID on pitkävaikutteisen insuliinin ei-huippu-analogi.

Näihin hoito-ohjelmiin voidaan sisällyttää muita ICD-injektioita, joita potilas tekee odottamattomien aterioiden tai korkean glykemian aikana. Tällainen insuliinihoito merkitsee tietenkin sitä, että potilas määrää useita kertoja päivässä veren glukoosin tasoa (sekä ennen ruokaa että sen jälkeen) ja ottaa huomioon indikaattorit insuliiniannoksen valinnassa. Insuliinihoidon tehostamiseksi tärkeimmän tavoitteen saavuttamiseksi - lähestymistapa normoglykemiaan, potilas on koulutettava vastaavasti. Ensi silmäyksellä tehostunut insuliinihoito vaikuttaa potilaille raskaalta, mutta sen ansiosta potilaiden "elämänlaatu" kasvaa. Kun ICD on otettu käyttöön ennen ateriaa, potilaat koulutetaan ennalta valitsemaan hänelle tarvittava annos, riippuen tähän tekniikkaan suunnitelluista hiilihydraattien määrästä (jota ne voivat sattumanvaraisesti muuttaa) ja glykemian määrästä tällä hetkellä. Siten insuliiniannos säädetään yksilöllisesti. Perinteiset ajatukset insuliiniannosten laskemisesta kehon painoon ovat käytännössä menettäneet merkityksensä. Perinteiset ICD-injektiot tehdään 20 - 30 minuutissa. ennen ateriaa ICD: n analogit normaalissa glykemiatasossa voidaan antaa välittömästi ennen ateriaa.

Valittavat lääkkeet ovat tällä hetkellä geneettisesti muokattuja erittäin puhdistettuja ihmisen insuliinia tai ihmisen insuliinianalogeja.

Tyypin 2 diabetes. Tyypin 2 diabeteksen hoidon pääperiaatteet ovat tällä hetkellä seuraavat: ruokavalio, liikunta, hypoglykeemiset aineet (suun kautta annettavat lääkkeet ja / tai insuliini), potilaiden koulutus, aineenvaihdunnan itsekontrolli. Tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan ravitsemus on suunnattava kehon painon optimointiin (80–90%: lla potilaista, joilla on liikaa painoa, sen vähentäminen) ja ehkäisemisen jälkeisen (syömisen jälkeen) hyperglykemian estämiseksi. Fyysistä liikuntaa pidetään tärkeänä menetelmänä tyypin 2 diabeteksen monimutkaisen hoidon rakenteessa. Painonpudotuksen kiihtymisen lisäksi fyysinen aktiivisuus itse parantaa insuliinin herkkyyttä ja sen seurauksena hiilihydraattien aineenvaihdunnan tilaa.

Oraaliset hypoglykemiset aineet

Suun kautta annettavien hypoglykeemisten aineiden käyttöä suositellaan, jos asianmukainen ruokavalion hoito yhdessä fyysisen aktiivisuuden kanssa ei johda hiilihydraatin metabolian korvaamiseen. Tähän mennessä kliinisessä käytännössä käytetään seuraavia lääkeryhmiä:

Sulfonyyliureajohdannaiset (PSM). Nämä lääkkeet kuuluvat erittävien aineiden ryhmään, so. niiden vaikutus perustuu ensisijaisesti kykyyn edistää haiman β-solujen insuliinin eritystä erityisesti glukoosin läsnä ollessa. Kaikilla tämän ryhmän lääkkeillä on yleisesti samanlainen rakenne ja niiden farmakologinen vaikutus johtuu yhdestä mekanismista. Mutta eräät kemiallisen rakenteen erot johtavat siihen, että jokaisella on omat toimintakykyään, mikä mahdollistaa niiden optimaalisen käytön tietyissä tilanteissa. Sulfonyyliurea-lääkkeitä määrätään, aloittaen vähimmäisannoksista vähitellen (1-2 viikon välein) vaikutuksen arvioimiseksi ja annoksen suurentamiseksi tarpeen mukaan. Tällä hetkellä Venäjällä käytetään seuraavia PSM-yhdisteitä: Glibenklamidi mikronisoituna (1,75; 3,5 mg) ja mikronisoimattomina (5 mg); Gliklasidi (80 mg), mukaan lukien modifioitu vapautuminen (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepiridi (1; 2; 3; 4; 6 mg).

On aina muistettava hypoglykeemisten reaktioiden vaara PSM: ää käytettäessä ja varoittaa potilaita tarpeesta kuljettaa helposti sulavia hiilihydraatteja. Hypoglykemia ei todennäköisesti ole sivuvaikutus, vaan PSM: n suora vaikutus, mutta se osoittaa väärän annoksen valinnan tai epänormaalin ruokavalion. PSM: n sivuvaikutuksiin tulisi sisältyä painonnousu, mutta tämä vaikutus voidaan minimoida tai estää asianmukaisen ruokavalion avulla.

Biguanidit.

Tämän ryhmän valmisteet eivät muuta insuliinin eritystä, mutta jälkimmäisen läsnä ollessa kudosten perifeerinen glukoosin käyttö lisääntyy. Mutta biguanidien pääasiallinen vaikutusmekanismi on glukoneogeneesin väheneminen ja maksan glukoosin tuotannon väheneminen, ja siksi niillä on suurempi vaikutus paasto-glukoosin tasoon. Biguanidien vaikutus veren glukoosipitoisuuksiin voidaan arvioida antihyperglykemiseksi kuin hypoglykemiseksi. Maitohappoasidoosin kehittymistä pidettiin biguanidien vaarallisimpana sivuvaikutuksena, mutta tämän ilmiön esiintymistiheys on suhteellisen pieni. Vähimmäisriski tässä suhteessa on metformiini, jonka valmisteita käytetään tällä hetkellä. Metformiini on käytännöllisesti katsoen ainoa hypoglykeeminen lääke, jonka hoito ei voi johtaa potilaiden ruumiinpainon nousuun, vaan jopa sen pienenemiseen. Metformiinin aloitusannos on yleensä 500-1000 mg. Lääke otetaan ruoan kanssa. Lääkkeen annosta voidaan tarvittaessa nostaa 1500-2000 mg: aan, mikäli tarpeen, viikon kuluttua hoidon alkamisesta. Edellä mainittujen metformiinin vaikutusten lisäksi hiilihydraattiaineenvaihduntaan on korostettava sen positiivista vaikutusta rasva-aineenvaihduntaan, mikä ei ole yhtä tärkeää tyypin 2 diabeteksessa.

Meglitinidit.

Nämä lääkeaineet stimuloivat insuliinin eritystä sitoutumalla omiin spesifisiin kohtiinsa haiman b-soluihin. Ne imeytyvät nopeasti, toiminnan alkaminen alkaa 5-10 minuutissa, jolloin potilas voi ottaa sen välittömästi ennen syömistä. Plasman huippupitoisuus saavutetaan 40 minuutin kuluttua. - 1 tunti, joka säätää paremmin glykemian tasoa. Lääkkeet inaktivoituvat myös nopeasti, joten insuliinitaso palaa alkuarvoon 3 tunnin kuluttua nauttimisen jälkeen, mikä jäljittelee insuliinin normaalia erittymistä aterioiden aikana ja vähentää hypoglykemian todennäköisyyttä aterioiden välillä. Nämä lääkkeet antavat potilaalle mahdollisuuden olla joustavampi ruokavalioon: hän on jäänyt ruokailusta (esimerkiksi lounasta), joten hänen pitäisi vain kieltäytyä ottamasta lääkettä. Nämä lääkkeet voidaan yhdistää onnistuneesti metformiinin tai pitkittyneen insuliinin kanssa nukkumaan mennessä. Tällä hetkellä Repaglinidia (0,5; 1; 2 mg) ja Nateglinidia (120 mg) käytetään ennen pääaterioita.

Tiatsolidiinidioni

tiatsolidiinidionilääkkeet ovat päässeet kliiniseen käytäntöön vasta viime vuosina. Kuten biguanidit, ne eivät stimuloi insuliinin eritystä, vaan lisäävät perifeeristen kudosten herkkyyttä siihen. Tämän luokan yhdisteet toimivat ydinaineina PPAR-nuclear-reseptorin agonisteina rasva-, lihas- ja maksassa. Glykemian vähentämisen lisäksi kudosten herkkyyden parantaminen insuliiniin vaikuttaa suotuisasti lipidien aineenvaihduntaan (suuritiheyksisten lipoproteiinien määrä kasvaa, triglyseridipitoisuus pienenee). Kun otetaan huomioon, että nämä lääkkeet vaikuttavat stimuloimalla geenien transkriptiota, maksimaalisen vaikutuksen saaminen kestää jopa 2-3 kuukautta. Tämän luokan valmisteita voidaan käyttää monoterapiana sekä yhdistelmänä eritysaineiden, insuliinin tai metformiinin kanssa. Nykyisin käytettävät valmisteet, pioglitatsoni (15, 30 mg) ja rosiglitatsoni (4, 8 mg), määrätään kerran päivässä aterioista riippumatta.

Alfa-glukosidaasi-inhibiittorit ovat pseudotetrasakkarideja, jotka kilpailevat di-, oligo- ja polysakkaridien kanssa ruoansulatusentsyymien sitoutumiskohtia varten hidastamaan hiilihydraattien imeytymistä koko ohutsuolessa. Tämä vaikutusmekanismi johtaa postprandiaalisen hyperglykemian tason vähenemiseen, so. tämän ryhmän lääkkeet ovat antihyperglykeemisiä eivätkä hypoglykeemisiä. Monoterapian tehokkuus näillä lääkkeillä on vähäistä ja ilmenee pääasiassa potilailla, joilla on vasta diagnosoitu tyypin 2 diabetes. Alfa-glukosidaasi-inhibiittoreiden sivuvaikutukset eivät ole vaarallisia, mutta voivat olla hyvin epämiellyttäviä potilaille ilmeistä merkittävää kaasun muodostumista. Hypoglykemia alfa-glukosidaasi-inhibiittoreiden hoidon aikana ei kehitty. On kuitenkin huomattava, että jos hypoglykemia on kehittynyt muista syistä (PSM: n yliannostus), suun kautta otettavien hiilihydraattien imeytyminen sen korjaamiseksi hidastuu. Potilaita on ilmoitettava, että tässä tilanteessa heidän on otettava huumeita tai tuotteita, jotka sisältävät puhdasta glukoosia. Tästä ryhmästä käytetään tällä hetkellä akarboosia (50; 100 mg).

Yhdistetyt lääkkeet. Vaikuttaa loogiselta, että tehokas terapeuttinen vaikutus on mahdollisimman pian samanaikaisesti molemmilla patogeenisillä linkeillä, jotka aiheuttavat hyperglykemiaa. Tämä hoito aiheuttaa myös pienemmän vakavien sivuvaikutusten riskin kuin suuret annokset yhdelle lääkkeelle. Toisaalta yhdistelmäterapia voi johtaa potilaan hoidon vähenemiseen. Tässä yhteydessä käytetään tällä hetkellä valmiita sulfonyyliurean ja metformiinin, tiatsolidiinidionien ja metformiinin yhdistelmiä.

Insuliinihoito

Tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden, jotka tarvitsevat insuliinihoitoa, määrä on kasvanut tasaisesti, kun se on pitkään ylittänyt tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden määrän. On huomattava, että tyypin 2 diabeteksen siirtyminen insuliiniin tapahtuu usein liian myöhään, eikä normaalia metabolista tilaa aina saavuteta, erityisesti jos sairaus on pitkä. Ottaen huomioon tyypin 2 diabeteksen heterogeenisyyden voidaan sanoa, että joissakin tapauksissa insuliinia tulisi antaa hyvin varhaisessa vaiheessa, joskaan ei ollenkaan, taudin alusta alkaen. Kun otetaan huomioon nykyiset tiedot diabeteksen komplikaatioiden kehittymisestä, insuliinin käyttö on aloitettava, jos muut hoitomenetelmät eivät salli riittävän glykeemisen kontrollin ylläpitämistä. Tyypin 2 diabeteksen insuliinihoidon absoluuttiset merkinnät ovat: diabeettisen ketoasidoosin tapaukset, suuri kirurginen interventio, hiilihydraattiaineenvaihdunnan dekompensointi vakavien infektioiden ja muiden akuuttien sairauksien (sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriöt), raskauden taustalla. Näissä tapauksissa insuliinin käyttö voi olla tilapäistä, ja suun kautta annettavien hypoglykemisten lääkkeiden ja ruokavalion palauttaminen hoitoon on mahdollista.

Ei ole olemassa insuliinivalmisteita, joita käytettäisiin yksinomaan tyypin 2 diabetekselle. Joskus vain keskipitkän ajan insuliinia käytetään yhden tai kahden injektiona päivässä, samoin kuin pitkävaikutteisen insuliinin ei-huippu-analogia yhden injektiona päivässä. Tällaisissa tapauksissa lupaavin lähestymistapa voi olla kokeilla insuliinin ja oraalisten hypoglykeemisten aineiden yhdistelmää. Jos tämä ei riitä, lisää insuliinin lyhyt (ultrashort) toiminto. Viime aikoina käytetään useimmiten sekalaisia ​​insuliineja (joilla on kiinteä lyhyen ja keskipitkän aikavälin insuliinisuhde, useimmiten 30-70%), joita annetaan 2 kertaa päivässä. Lopuksi, joissakin tapauksissa tehostetun insuliinihoidon tila voi olla sama kuin tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Erityiset annokset ovat myös hyvin yksilöllisiä.

Lopuksi haluaisin todeta, että tällä hetkellä kotimaan diabetologialla on täysi arsenaali diabeteksen hoitoon tarkoitetuista terapeuttisista aineista, mukaan lukien nykyaikaisimmat oraaliset hypoglykeemiset lääkkeet ja insuliinit sekä verensokerin itsestään seuranta ja jäsennellyt koulutusohjelmat potilaille. Kaikki tämä mahdollistaa hyvän glykeemisen kontrollin ja potilaiden korkean elämänlaadun.

Luku 17. Diabetes diabetes

Diabetes mellitus (DM) on ryhmä sairauksia, joille on tunnusomaista krooninen hyperglykemia 1. Diabeteksen patogeneesin perustana on kehon insuliinipuutos, joka voi olla:

- absoluuttinen - rikkoo insuliinin eritystä;

◊ insuliinireseptorien määrän väheneminen solun pinnalla ja solutoleranssin kehittyminen sen vaikutukseen;

◊ lisäämällä glukoosin synteesiä kehossa 2.

Diabeteksen epidemiologia

Diabetes on endokriinisten rauhasien yleisin sairaus: vuonna 2000 maailmassa oli rekisteröity 151 miljoonaa tyypin II diabetesta sairastavaa potilasta. Tyypin I diabetesta sairastavien potilaiden määrä on noin 4 kertaa vähemmän. Useimmilla diabetespotilailla on myös useita sairauksia, joista yleisimpiä ovat ateroskleroosi, sepelvaltimotauti ja hypertensio. Noin 25% diabeetikoista tarvitsee jatkuvaa insuliinivalmistetta.

Diabetes mellituksen etiologia ja patogeneesi

Insuliini on polypeptidin hormoni, joka koostuu kahdesta aminohappoketjusta. Insuliinisynteesi tapahtuu Langerhansin haiman saarekkeiden β-soluissa. Syntetisoitu insuliini kerääntyy näiden solujen erittyviin rakeisiin sinkkiä sisältävien kiteiden muodossa.

1 Hyperglykemia - veren glukoosipitoisuuden nousu yli 6,1 mmol / l.

2 Jotkut hormonit (glukogoni, adrenaliini ja glukokortikoidit) stimuloivat glukoosin synteesiä kehossa ja / tai estävät insuliinin synteesiä.

Insuliinin vapautuminen erittyvistä rakeista veressä tapahtuu eri tekijöiden 1 vaikutuksesta, joista tärkein on veren glukoosipitoisuuden kasvu (insuliinin erityksen lisääntyminen havaitaan aterian jälkeen). Kaliumkanavat osallistuvat Langerhansin saarekkeiden β-soluista peräisin olevan insuliinin vapautumisen prosesseihin, joiden läpäisevyyttä säätelee ATP. Kun glukoosipitoisuus veressä kasvaa, sen pääsy p-soluihin kasvaa, mikä johtaa ATP-synteesin lisääntymiseen ja kaliumkanavien sulkemiseen. Tämä prosessi aiheuttaa solukalvon depolarisaation ja Ca ++ -ionien sisäänpääsyn soluun, mikä johtaa insuliinin vapautumiseen rakeista.

Insuliinin metabolia. Plasmassa insuliinilla ei ole vastaavasti kantajaproteiinia, sen puoliintumisaika ei ylitä 5-7 minuuttia. Insuliinin metabolia on erityisen aktiivinen maksassa ja munuaisissa (raskaana olevilla naisilla istukassa). Yhden maksan läpi kulkee jopa 50% sen sisältämästä insuliinista plasmasta. Insuliinin aineenvaihduntaan osallistuu kaksi entsyymisysteemiä: insuliinispesifinen proteinaasi, joka on monissa kehon kudoksissa, mutta pääasiassa maksassa ja munuaisissa; glutationi-insuliini-transhydrogenaasi.

Solupinnalla insuliinimolekyylit ovat vuorovaikutuksessa insuliinireseptorien kanssa, jotka ovat glykoproteiinikomplekseja, jotka koostuvat kahdesta alayksiköstä (a ja P), jotka on kytketty disulfidisilloilla. A-alayksikkö sijaitsee ekstrasellulaarisesti ja vastaa viestinnästä insuliinimolekyylin kanssa ja β-alayksikön signaalin muuntamista varten. Insuliinireseptorit syntetisoidaan jatkuvasti ja hajoavat keskimäärin reseptorin elinaikana kalvopinnalla on 7-12 tuntia, ja niiden lukumäärä yksittäisen solun pinnalla saavuttaa 20 tuhatta.

Joillakin potilailla diabetes syntyy vasta-aineiden muodostuessa, jotka häiritsevät reseptorin sitoutumista insuliiniin, mikä johtaa insuliiniresistenssiin. Geneettisesti määritetyt reseptorien rakenteen puutteet ovat erittäin harvinaisia.

Insuliinin fysiologiset vaikutukset elimistöön

• Stimuloi glukoosikuljetusta solukalvon läpi valon diffuusion kautta. Glukoosin määrä lihas- ja rasvasoluissa määrää sen intensiteetin

1-a-adrenomimetiki (epinefriini) estää insuliinin erittymistä jopa glukoosin läsnä ollessa, β-adrenomimetikilla on päinvastainen vaikutus.

fosforylaatio ja jatkuva aineenvaihdunta. Noin puolet kehoon syötetystä glukoosista käytetään energian tarpeisiin (glykolyysi), 30 - 40% muuttuu rasvaksi ja noin 10% glykogeeniksi.

• Vähentää glukoosipitoisuutta plasmassa.

• stimuloi proteiinien synteesiä ja estää niiden hajoamista - anabolisia vaikutuksia.

• Stimuloi solujen kasvua ja lisääntymistä.

Insuliinipuutos diabeteksessa johtaa ensisijaisesti solujen glukoosin oton vähenemiseen ja hyperglykemiaan. Erityisen suuri glukoosipitoisuus veriplasmassa havaitaan pian aterian jälkeen (ns. Postprandiaalinen hyperglykemia).

Normaalisti munuaisten glomeruliinit ovat läpäisemättömiä glukoosille, mutta sen pitoisuus plasmassa nousee yli 9-10 mmol / l, ja se alkaa aktiivisesti erottua virtsasta (glykosuria). Tämä puolestaan ​​johtaa virtsan osmoottisen paineen kasvuun, mikä hidastaa veden ja elektrolyyttien imeytymistä. Päivittäisen virtsan määrä nousee 3-5 litraan (vaikeissa tapauksissa - 7-8 litraa) - polyuria kehittyy ja sen seurauksena kehon dehydraatio (hypohydraatio) (kuva 17-1), johon liittyy voimakas jano. Insuliinin puuttuessa tapahtuu proteiinien ja rasvojen liiallista hajoamista, joita solut käyttävät energialähteinä. Tästä syystä elin menettää typen (urean muodossa) ja aminohappoja, ja toisaalta se kerää myrkyllisiä lipolyysi tuotteita - ketoneja 1. Ne ovat erittäin tärkeitä diabeteksen patofysiologiassa: vahvojen happojen (asetoetikka- ja β-hydroksibutiinihappo) erittyminen johtaa puskurikationien häviämiseen, emäksisen varannon heikkenemiseen ja ketoasidoosiin. Erityisen herkkä muutoksille veren osmoottisessa paineessa ja aivokudoksen happo-emäs-tasapainon parametreissa. Näin ollen ketoasidoosin lisääntyminen voi johtaa ketohappokoomaan ja sitten peruuttamattomiin vaurioihin neuroneille ja potilaan kuolemaan.

1 Asetyyli-CoA, joka muodostuu maksassa rasvahappojen nopean hapetuksen aikana, muunnetaan sitten asetoetikkahapoksi, joka muutetaan β-hydroksibutiinihapoksi ja dekarboksyloidaan asetoniksi. Lipolyysituotteita voidaan havaita potilaiden veressä ja virtsassa (ketonit tai ketonirungot).

Kuva 17-1. Insuliinin vajaatoiminnan patofysiologia elimistössä

Diabetes aiheuttaa useita komplikaatioita, jotka saattavat olla vakavampia kuin taustalla oleva sairaus, mikä johtaa vammaisuuteen ja potilaiden kuolemaan. Useimpien komplikaatioiden perusta on verisuonten vaurioituminen ateroskleroosin aikana ja proteiinien glykosylaatio (glukoosin kiinnittyminen proteiinimolekyyleihin).

Diabeteksen tärkeimmät komplikaatiot

• ateroskleroosi (vapaan rasvahapon pitoisuuden nousu veressä), joka puolestaan ​​johtaa makrovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymiseen (ateroskleroosi on välitön syy 65%: lla diabeetikoista):

• Nefropatia (munuaisvaurio) CRF: n etenemisen myötä (esiintyy 9–18%: lla potilaista).

• Neuropatia (vaikuttaa pääasiassa perifeerisiin hermoihin).

• Retinopatia (verkkokalvon vaurio, joka aiheuttaa sokeutta) ja kaihi (linssin läpinäkyvyyden väheneminen).

• Tartuntatautien vastustuskyvyn vähentäminen.

• Trofiset häiriöt (ei-parantavien haavaumien muodostuminen). Erotetaan erikseen diabeettisen jalkojen oireyhtymä, jolla tarkoitetaan infektiota, haavaumia ja / tai jalkojen syvien kudosten tuhoutumista, joka liittyy neurologisiin häiriöihin (neuropatia) ja päävirtauksen (angiopatian) vähenemiseen alaraajojen valtimoissa. Diabeettinen jalkaoireyhtymä on diabeteksen yleisin komplikaatio.

Diabeteksen luokittelu

Tällä hetkellä on kaksi pääasiallista kliinistä muotoa.

Tämäntyyppisten diabeteksen vertailuominaisuudet on esitetty taulukossa. 17-1.

Taulukko 17-1. Diabeteksen päätyyppien vertailuominaisuudet

Taulukon loppu. 17-1

Tyypin I diabetes on insuliinin absoluuttisen puutteen aiheuttama polietiologinen oireyhtymä, joka johtaa hiilihydraattien ja sitten muiden aineenvaihdunta-aineiden rikkomiseen. Tyypin I diabetes kehittyy insuliinia tuottavien haimasolujen (autoimmuunimuunnos) tai spontaanisti (idiopaattinen muunnos) autoimmuunisen tuhoutumisen seurauksena. Tyypin I diabetes on autoimmuunisairaus, jossa spesifiset vasta-aineet vahingoittavat Langerhansin saarekkeiden β-soluja vähitellen (useiden vuosien ajan), mikä johtaa niiden täydelliseen kuolemaan. Tyypin I diabetes kehittyy yleensä nuorena ja vaatii elinikäistä insuliinikorvaushoitoa.

Tyypin I diabeteksen diagnoosi tehdään vain plasman glukoosipitoisuuden pakollisella määrityksellä (tyypillinen kliininen kuva) (progressiivinen laihtuminen, ketoasidoosin kehittyminen, progressiivinen fyysinen heikkous) (taulukko 17-2).

Taulukko 17-2. Diabeteksen laboratoriokriteerit veren glukoosipitoisuuden (mol / l) mukaan

Tyypin I diabeteksen hoitoon kuuluu ruokavalio, liikunta, insuliinihoito. Erityisen tärkeää on potilaiden kouluttaminen, koska se on potilas, joka tulee lääketieteellisten suositusten päätoimijaksi.

Tyypin II diabetes on hyperglykemian oireyhtymä, krooninen sairaus, joka johtuu pääasiassa insuliiniresistenssistä ja suhteellisesta insuliinipuutoksesta, tai insuliinin erityksen pääasiallinen vika insuliiniresistenssin kanssa tai ilman sitä. Tyypin II diabetes on 80% kaikista diabeteksen tapauksista. Tyypin II diabetes

yleensä sairastuu aikuisuuteen. Näillä potilailla on usein geneettinen taipumus ja niille on tunnusomaista insuliinin synteesin säilyminen (osittainen). Insuliinikorvaushoito ei yleensä ole tarpeen II-tyypin diabetesta sairastaville potilaille.

On olemassa muita diabeteksen tyyppejä: raskaana olevat naiset, joilla on diabetes, diabeteksen taustalla Itsenko-taudin vuoksi - Cushing 1 tai pitkäaikainen glukokortikoidien käyttö sekä potilailla, joilla on vaikea haima (akuutti ja krooninen haimatulehdus).

Diabeteksen oireyhdistelmä

Tärkeimmät taudin oireet ovat väsymys, polyuria (virtsan määrän lisääntyminen), polydipsia (jano, usein juoma) ja polyfagia (lisääntynyt ruokahalu). Lisäksi ihon ominaispiirteet (kutina, etenkin perineumissa, kiehuu, carbuncles), näön hämärtyminen, laihtuminen, ärtyneisyys.

Diabeteksen aikana korvaus ja dekompensointi erotetaan toisistaan. Jälkimmäisessä tapauksessa potilaalla kehittyy kuivuminen (kuiva iho ja limakalvot), letargia, jano lisääntyy voimakkaasti. Potilailla, joilla on diabeteksen dekompensointi, on suuri riski kehittää ketohappokoomaa. Diabeteksen dekompensoinnin välittömät syyt voivat olla stressi, liiallinen fyysinen rasitus, ruokavalion vakava rikkominen, infektiot, sairauksien paheneminen. Diabeteksen kooma voi kehittyä sekä hyper- että hypoglykeemisissä olosuhteissa. Hypoglykemia on tila, jossa veren glukoosipitoisuus on pienempi kuin 3,5 mmol / l, ja siihen liittyy con-trinsulaaristen hormonien aktivoituminen (pääasiassa lisämunuaisten katekolamiinien vapautuminen). Hypoglykeminen kooma kehittyy nopeasti (muutamassa minuutissa), joka ilmenee voimakkaana heikkoudena, takykardiana, kylmänä hikoiluna, tajuttomuutena. Hätätilanteen puuttuessa hypoglykeminen kooma voi johtaa potilaan kuolemaan. Hyperglykeemiselle tilalle on tunnusomaista hidas, asteittainen oireiden lisääntyminen: jano, letargia, letargia jopa tajunnan menetykseen ja hyperglykemisen kooman kehittyminen.

1 oireyhtymää ja sairautta leimaa glukokortikoidien lisääntynyt synteesi hormonia tuottavia kasvaimia sairastavan potilaan läsnä ollessa.

Diabetesta sairastavien potilaiden diagnoosi ja tutkimusmenetelmät

Diabeteksen esiintymistä voidaan epäillä tyypillisten valitusten perusteella (polyuria, polydipsia ja polyfagia).

Tutkimuksessa havaitaan lihavuutta (tyypin II diabetes) tai painon laskua (tyypin I diabetes) ja kuiva iho havaitaan usein. Kehittyneissä tapauksissa voi olla troofisia häiriöitä (haavaumia, alaraajojen gangreenia).

Laboratoriotestejä tarvitaan kuitenkin diagnoosin vahvistamiseksi - glukoosipitoisuuden määrittäminen veressä ja virtsassa. Joskus diagnoosin vahvistamiseksi on tarpeen suorittaa glukoosikuormitustesti.

Ketoasidoosin diagnoosissa käytetään ketonielementtien virtsanalyysiä.

Diabetesta sairastavan potilaan kriteerinä pidetään paaston veren glukoosipitoisuuden nousua yli 6,1 mmol / l.

Kliiniset ja farmakologiset lähestymistavat tyypin I diabeteksen hoitoon

Kaikilla I-tyypin diabetesta sairastavilla potilailla on elinikäinen insuliinikorvaushoito.

Insuliinin eritys terveessä ihmisessä on epätasainen koko päivän ajan. Seuraavat jaksot voidaan erottaa:

- insuliinin perus- (tausta) erittyminen, jonka arvo ei riipu ruoan saannista ja on noin 1 U insuliinia tunnissa;

- aterioiden aikana tapahtuu täydentävää (stimuloitua) insuliinin eritystä - noin 1-2 U insuliinia jokaista 10 g: aan kehoon saapuvaa hiilihydraattia kohti.

Tästä seuraa, että insuliinikorvaushoidon tulisi jäljitellä insuliinin erityksen monimutkaista fysiologista kinetiikkaa: ennen syömistä potilaalle tulee antaa lyhyt vaikutusaika insuliinia ja ylläpitää vaadittua insuliinikonsentraatiota aterioiden ja yön välillä - pitkävaikutteiset lääkeaineet, joilla on hidas vaikutus ( 1 U / h) tehoaineen vapautuminen.

Potilaan hoitoon tarvittavien lääkkeiden annos riippuu veren glukoosipitoisuudesta, joka puolestaan ​​riippuu useista tekijöistä - ravitsemuksen luonteesta, fyysisestä rasituksesta, läsnäolosta.

dekompensointiin. Liiallinen insuliinikonsentraatio on potilaan kannalta jopa vaarallisempi kuin hänen epäonnistumisensa; tämä johtuu siitä, että ylimäärällä insuliinia syntyy hengenvaarallinen hypoglykeeminen tila. Siksi riittävää ja turvallista hoitoa voidaan tarjota vain, jos potilas on saanut erityiskoulutusta, johon tulee sisältyä seuraavat seikat:

- tietoisuus rationaalisen ravitsemuksen säännöistä diabeteksessa (helposti sulavien hiilihydraattien rajoittaminen);

- elintarvikkeiden energiasisällön arviointi (tätä tarkoitusta varten käytä erityisiä taulukoita tai "leipäyksiköiden" järjestelmää 1);

- oppia oikea tekniikka insuliinin antamiseksi;

- diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyyn liittyvä koulutus (jalkahoito, diabeettisen jalkojen oireyhtymän kehittymisen estämiseksi);

- Tutkimukset potilaille, joilla on hypoglykemian oireita ja hätähoitomenetelmiä;

- ohjata potilaita liikunnan sallitusta tasosta;

- oppiminen käyttäytymissääntöistä epätyypillisissä tilanteissa (mitä tehdä, jos toinen insuliiniannos jää väliin, mitä tekisi hengitystieinfektiosta).

Yleisin insuliinihoito-ohjelma tällä hetkellä 2

• Ennen aamiaista - pitkäaikainen (12 h) insuliini + lyhytvaikutteinen insuliini.

• Ennen lounasta - lyhytvaikutteinen insuliini.

• Ennen illallista - lyhytvaikutteinen insuliini.

• Yö - insuliinin pidentäminen (12 h). Hoidon tehokkuuden seurannan suorittaa potilas.

(tai lääkintähenkilöstö, jos potilas ei pysty itse suorittamaan sitä) käyttämällä kannettavia instrumentteja tai testiliuskoja veren glukoosipitoisuuden määrittämiseksi.

1 Samalla kaikkien tuotteiden energia-arvo arvioidaan leipoyksiköiden lukumäärän mukaan yhdessä osassa. Potilasta suositellaan sairauden vakavuudesta riippuen rajoittamaan ruokavaliota tiettyyn määrään leipäyksiköitä, joiden perusteella hän voi suunnitella ruokavalionsa.

2 Vaihtoehtoiset hoito-ohjeet.

Hoidon tehokkuutta osoittaa glukoosipitoisuuden saavuttaminen:

- ennen syömistä - 3,9-6,7 mmol / l;

- syömisen 1 jälkeen hoitoon lisätään myös yksi suun kautta otettavista hypoglykemisista lääkkeistä (PSSP).

• intensiivinen hoitostrategia. Tällä lähestymistavalla hoidon tavoitteena on saavuttaa glukoosin ja veren lipidien tavoitepitoisuus (taulukko 17-3). Tämä saavutetaan käyttämällä yhtä PSSP: tä ja tehottomuuden sattuessa useita lääkkeitä tai PSSP: n yhdistelmää insuliinin kanssa. Lisäedellytykset intensiiviseen hoitoon ovat:

- kehon painon optimointi normaalitasolle;

- vähäkalorinen ruokavalio, jossa on alhainen hiilihydraatti- ja lipidipitoisuus;

- usein, murto-osa (5-6 kertaa päivässä);

- rationaalinen fyysinen aktiivisuus. Pitkäaikainen (20 vuoden pituinen) monikeskustutkimus, johon sisältyi 5 000 potilasta, joilla oli tyypin II diabetes, määritteli diabeteksen komplikaatioiden riskin merkittävän (21%: n) vähenemisen intensiivisen hoidon taktiikkaa käytettäessä.

1 Tyypin II diabetesta sairastavien potilaiden painon lasku joissakin tapauksissa sallii insuliinitoleranssin voittamisen ja normalisoi veren glukoosipitoisuudet.

Taulukko 17-3. Tyypin II diabeteksen hoidon tavoitteet

PSSP: n tarkoitus on osoittaa niille potilaille, joiden ruokavalio yhdistettynä painonpudotukseen ja liikuntaan 3 kuukauden ajan ei anna korvausta hiilihydraattien aineenvaihdunnasta. Tällä hetkellä on saatavilla kuusi PSSP-farmakologista ryhmää, joilla on erilaiset toimintamekanismit. Heidän valintansa on usein ongelma, jonka endokrinologin on ratkaistava. Äskettäin diagnosoidun tyypin II diabeteksen hoidossa nonsulfonyyli-urea-eritysgeenejä, kuten meglitinidijohdannaisia ​​(repaglinidi), pidetään ensivalintavälineinä. Hoitettaessa potilaita, joilla on pieni hyperglykemia ja lisääntynyt ruumiinpaino, on edullista antaa biguanideja ja vakavammissa tapauksissa sulfonyyliureajohdannaisia. Kun kaksi PSSP: tä yhdistetään, lääkkeiden yhdistetty resepti eri toimintamekanismilla katsotaan järkeväksi (ks. Luku 27, taulukko 27-4). Lisäedellytys asianmukaiselle hoidolle on potilaan koulutus.

Insuliinia määrätään tyypin II diabetesta sairastaville potilaille vain dekompensoimalla:

- ketoasidoosi ja kooma;

- liittyminen tartuntatauteihin;

- kirurgiset toimenpiteet (olosuhteissa, jotka altistavat dekompensoinnin kehittymiselle);

Näissä tapauksissa insuliinin määrääminen on tilapäistä ja sitten potilas palaa saamaan PSSP: tä. Suhteellinen indikaatio insuliinilääkkeiden määrittelemiseksi on PSSP: n tehottomuus, niiden suvaitsemattomuus ja hiljattain diagnosoitu tyypin II diabetes, jolla on korkea hyperglykemia.

Diabeteshoidon turvallisuus

Diabeteksen hoidossa tärkein NLR on hypoglykemia (glukoosipitoisuuden väheneminen *), joka, toisin kuin sinkki-insuliinin suspensiot, voidaan sekoittaa yhteen ruiskuun lyhytvaikutteisten insuliinien kanssa. NPH * humuliinin vaikutus (1,5–2 tuntia injektion jälkeen) vastaa liukoisen insuliinin suurinta vaikutusta, joten molempien lääkkeiden samanaikainen anto ei aiheuta ylimääräistä hyperglykemiaa. Insuliinit, joilla on keskivaikea vaikutus, on määrätty 2 kertaa päivässä (harvemmin - 1 kerran päivässä, yöllä tai 3 kertaa päivässä). On tärkeää huomata, että tällaisten lääkkeiden todellinen vaikutusaika riippuu niiden annoksesta - pieniä annoksia käytettäessä vaikutus päättyy nopeammin kuin suurilla annoksilla. Kaikki insuliinit, joilla on välitön tai pitkäaikainen vaikutus, määrätään vain ihon alle.

NLR. Insuliinin yliannostus tai (useammin) ruokavalion rikkominen insuliinihoidon aikana voi johtaa hypoglykemian tai hypoglykemisen kooman kehittymiseen. Joillakin potilailla voi kehittyä allergisia reaktioita insuliinin ottamiseen. Hypodermisten injektioiden paikoissa on lipodystrofiaa. NLR sisältää myös insuliiniresistenssin Samojin oireyhtymän muodostumisen (spontaani hypoglykemia ja sen jälkeinen hyperglykemian kehittyminen) kanssa.

17.2. SULFONYLMOLEVININ VALMISTEEN KLIININEN FARMAKOLOGIA

Farmakodynamiikka. Sulfonyyliureavalmisteilla on kyky stimuloida haiman β-solujen insuliinieritystä (mutta vain siinä tapauksessa, että solut ovat säilyttäneet kyvyn tuottaa insuliinia) - Taulukko. 17-4. Tämä ominaisuus johtuu niiden vuorovaikutuksesta solun pinnalla olevien spesifisten reseptorien kanssa, jotka, kuten insuliinireseptoreilla, aiheuttavat kaliumkanavien sulkemista ja solukalvojen depolarisoitumista. Glukoosin läsnä ollessa sulfonyyliureajohdannaisten stimuloiva vaikutus on selvempi johtuen siitä, että nämä lääkkeet käyttävät samaa mekanismia β-solujen aktivaatiossa glukoosina. Tässä ryhmässä olevien yksittäisten lääkkeiden välinen ero liittyy pääasiassa farmakokinetiikkaan.

Taulukko 17-4. Suun kautta otettavat glukoosin alentavat lääkeryhmät

Taulukon loppu. 17-4

Toimii vuoden kuluessa hoidosta.

Sulfonyyliureajohdannaisten annokset valitaan yksilöllisesti titraamalla (seuraavan titratun annoksen nimittämisen väli on 1-2 viikkoa).

Farmakokinetiikkaa. Sulfonyyliurea-lääkkeet imeytyvät hyvin ruoansulatuskanavasta, ja tärkeimmät erot näiden lääkkeiden farmakokinetiikassa määräytyvät niiden eliminaation ominaispiirteiden perusteella (taulukko 17-5).

Taulukko 17-5. Sulfonyyliureajohdannaisten farmakokinetiikka

NLR. Vakavin NLR, kun käytetään sulfonyyliurea-lääkkeitä, pidetään hypoglykemiana, joka ilmenee annoksen riittämättömällä valinnalla tai ruokavalion virheillä. Toisin kuin hypoglykemia, jossa on insuliinihoitoa, hypoglykemia, jossa on sulfonyyliurea-lääkkeiden yliannostusta, on pidempi.

näiden lääkkeiden hypoglykemisen toiminnan pidemmän keston vuoksi. Jopa normaalin verensokeripitoisuuden palauttamisen jälkeen hypoglykemia voi toistua seuraavien 12-72 tunnin aikana.

Tämän ryhmän lääkkeet voivat myös aiheuttaa dyspeptisen oireyhtymän (ruokahaluttomuus, vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, ripuli), joka kehittyy hoidon ensimmäisten kuukausien aikana eikä yleensä vaadi lääkkeen lopettamista. NLR, hematopoieettiset häiriöt - pancytopenia 1, myrkylliset vauriot maksassa ja munuaisissa pitävät allergisia reaktioita vakavampina. Lisäksi tämän ryhmän lääkkeet voivat aiheuttaa ruumiinpainon nousua.

Sulfonyyliurea-lääkkeiden vuorovaikutus: hypoglykeemisen vaikutuksen lisääntyminen yhdistettynä salisylaatteihin, butadioniin, tuberkuloosin vastaisiin lääkkeisiin, kloramfenikoliin, tetrasykliiniantibiootteihin, MAO-estäjiin ja BAB: iin. Hypoglykeemisen vaikutuksen heikkeneminen havaitaan yhdistettäessä PSSP: tä oraalisten ehkäisyvalmisteiden, klooripromasiinin, sympatomimeettien, glukokortikoidien, kilpirauhashormonien ja nikotiinihappoa sisältävien valmisteiden kanssa.

Resistenssi sulfonyyliureatuotteille. Jos glukoosipitoisuutta alentavaa vaikutusta sulfonyyliureavalmisteisiin ei ole, vaikka ne olisi määrätty suurimmalla annoksella, on tarpeen todeta, että potilaalla on primaariresistenssi, jota havaitaan 5%: lla tyypin II diabetesta sairastavista potilaista. Ensisijaisen resistenssin läsnäolo tarkoittaa pääsääntöisesti haiman β-solujen kyvyttömyyttä suorittaa tehtävänsä, ja tällaisten potilaiden on osoitettu antavan insuliinia. Toissijainen resistenssi kehittyy useiden vuosien hoidon jälkeen, joka vuosi tämä ilmiö esiintyy 5-10%: lla potilaista. Sekundaarisen resistenssin syy on yleensä myös taudin etenemisessä, ja tämä edellytys edellyttää myös insuliinin antamista. Muissa tapauksissa näiden lääkkeiden tehottomuus voi johtua oireyhtymien pahenemisesta, ja tavallisesti insuliinihoidon jälkeen β-solujen herkkyys sulfonyyliureoille palautuu.

Glibenklamidi (Manil *) on maailman eniten käytetty PSSP. Lääkkeen muotoja on kaksi:

1 Kaikkien verisolujen määrän väheneminen - anemia, leukopenia ja trombosytopenia.

- tavallisesti - 5 mg: n tabletit, joiden hyötyosuus on jopa 70% ja puoliintumisaika 10-12 tuntia;

- mikro-ionisoidut tabletit 1,75 ja 3,5 mg, joiden hyötyosuus on lähes 100% ja puoliintumisaika useita alle 10 tuntia.

Glibenklamidin päivittäinen annos tavallisessa muodossa on 2,5 - 20 mg. Venäjän federaatiossa on tapana määrätä glibenklamidia 3 kertaa päivässä, mutta tämän lääkkeen vaikutuksen suuren keston takia sen tarkoitusta pidetään 1 tai 2 kertaa päivässä (jälkimmäisessä tapauksessa aamuannos on yhtä suuri kuin illan annos tai niiden suhde on 2: 1). Ota glibenklamidi 30 minuuttia ennen ateriaa.

Glibenklamidin ionisoidun muodon tehokkuus on 50-75% tavallisesta muodosta, kun käytetään samaa annosta. Mikro-ionisoitu glibenklamidi imeytyy aktiivisesti 5 minuutin kuluessa nielemisen jälkeen, ja lääkeaineen ja ruoan ottamisen välinen aika voidaan lyhentää. Myös lääkkeen maksimipitoisuus veressä on havaittu aikaisemmin, samanaikaisesti postprandiaalisen glykemian huippun kanssa. Tämän glibenklamidin muodon vaikutus kestää noin 24 tuntia, mikä mahdollistaa insuliinin erityksen stimuloinnin päivän aikana ja vähentää hypoglykemian riskiä.

Glipizid - edustaa myös kahta muotoa, joilla on erilainen kinetiikka: perinteinen ja hidastunut GITS 1 -muoto (glibenez retard *).

Lääke on määrätty annoksena 2,5-20 mg päivässä jaettuna kahteen annokseen. Glipisidit ruoansulatuskanavan terapeuttisen järjestelmän muodossa otetaan 1 kerran päivässä. Tämän muodon ero on tabletin rakenteessa, jonka ydin koostuu kahdesta kerroksesta, joita ympäröi puoliläpäisevä kalvo veden kanssa. Yksi ytimen kerroksista sisältää lääkkeitä, muut neutraalit aineet, joilla on suuri osmoottinen aktiivisuus. Lääkkeen muotoon tunkeutuva vesi kerääntyy osmoottiseen kerrokseen, joka laajenee asteittain "puristamalla" aktiivisen aineen pois tabletin pinnan pienimmistä reikistä, jotka on valmistettu laserilla. Tämä takaa lääkkeen tasaisen vapautumisen koko päivän ajan ja vähentää hypoglykemian riskiä. Retardimuodossa oleva lääke alkaa toimia 2-3 tuntia antamisen jälkeen, maksimiarvo saavutetaan 6-12 tunnin kuluttua

GITS - ruoansulatuskanavan terapeuttinen järjestelmä.

Plasman lääkeainepitoisuus saavutetaan 50. hoitopäivänä. Syöminen lähes ei vaikuta tämän lääkkeen kinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan.

Gliklasidi (diabeton MB *) on jonkin verran heikompi kuin glibenklamidi tehokkuuden kannalta, mutta yhdessä haiman β-solujen stimuloinnin kanssa se pystyy parantamaan mikroverenkiertoa ja veren reologisia ominaisuuksia. Lääke stimuloi pääasiassa insuliinin erityksen varhaisvaihetta. Gliklasidi otetaan 2 kertaa päivässä. On olemassa muoto, jossa on muunnettuja ominaisuuksia - diabeton-MB *, jolla on lähes 100%: n biologinen hyötyosuus, annettuna 1 kerran päivässä (tehokas annos tämän lääkkeen muodon ottamiseksi on 2 kertaa vähemmän kuin tavanomaisella gliklasidilla hoidossa).

Glimepiridi (amaril *) on vuorovaikutuksessa muun reseptorin kuin sulfonyyliurea-reseptorin kanssa, kun taas insuliinin vapautuminen käytettäessä on 2,5-3 kertaa nopeampi kuin glibenklamidilla (molempien lääkkeiden β-solujen stimulaatiomekanismi on sama). Lisäksi insuliinin erityksen lisääntyminen tapahtuu vasta aterian jälkeen (glukoosin läsnä ollessa), joten glimepiridin käytön yhteydessä ei ole lähes mitään hypoglykemiaa. Lääkettä tuotetaan 1, 2, 3, 4 ja 6 mg: n tableteina, mikä luo lisämukavuutta sovelluksessa; lisäksi sitä voidaan antaa vain kerran päivässä.

Glykvidon on lähes kokonaan (95%) peräisin ulosteista, jonka avulla voit käyttää tätä lääkettä CRF: lle. Glikvidon - ainoa PSSP, jota voidaan määrätä potilaille, joilla on vaikea diabeettinen nefropatia.

17.3. BIGUANIDIEN KLIININEN FARMAKOLOGIA

Farmakodynamiikka. Biguanideja käytetään II-tyypin diabeteksen lievien tai kohtalaisen muotojen hoitoon potilailla, joilla on suurempi paino. Ne eivät vaikuta insuliinin vapautumiseen, mutta jälkimmäisten läsnä ollessa ne lisäävät kudosten glukoosin käyttöastetta. Biguanidit vähentävät glukoosin tuotantoa glykogeenistä maksassa ja hidastavat hiilihydraattien imeytymistä suolistossa. Kaikki tämä mahdollistaa biguanidien yhdistämisen sulfonyyliureavalmisteiden kanssa.

Biguanidit vähentävät lipogeneesiä ja triglyseridien pitoisuutta veressä, mutta lisäävät lipolyysiä, vapaiden rasvahappojen ja glyserolin pitoisuutta. (Metformiinin käyttö potilailla, joilla on MS, katso lisätietoja luvussa 16.)

Farmakokinetiikkaa. Tämän ryhmän lääkkeet vaihtelevat lyhyen keston aikana, ne erittyvät pääasiassa munuaisilla (taulukko 17-6).

Taulukko 17-6. Biguanidien farmakokinetiikka

Tämän ryhmän useimmin käytetyn lääkkeen - metformiinin - biologinen hyötyosuus on 50-60%. Kun nimittäminen ylittää 3 g: n annoksen, hypoglykeemistä vaikutusta ei ole vielä lisätty. Metformiini otetaan samanaikaisesti ruoan kanssa.

NLR. Biguanidit lisäävät anaerobista glykolyysia, laktaatin ja pyruvaatin tuotantoa veressä ja voivat aiheuttaa laktaattihidoosia. Samanaikaisesti glukoosin imeytymisen ohella ohutsuolessa ne vähentävät aminohappojen, sappihappojen, veden, B-vitamiinin imeytymistä₁₂, foolihappo. On mahdotonta hyväksyä biguanideja potilaille, jotka kuluttavat fruktoosia ruokavalioon, koska laktaattihidoosin todennäköisyys on suuri. Metformiinin käytön yhteydessä havaitaan pienin riski laktaattihidoosin kehittymisestä.

Biguanidien hoidossa voi esiintyä valoherkkyyttä, pahoinvointia, metallisuhkaa suussa ja oksentelua. Lisäksi näiden lääkkeiden käyttö voi lisätä maksaentsyymiaktiivisuutta (alkalinen fosfataasi) ja kolestaasin kehittymistä. Nämä ilmiöt häviävät kuitenkin itsestään 5-6 viikon kuluessa lääkkeen poistamisesta. NLR sisältää myös leukopenian ja agranulosytoosin.

Vuorovaikutusta. Salisylaatit ja sulfonyyliurea-lääkkeet tehostavat biguanidien vaikutusta.

17.4. SUULLISEN SOKERIN KLIININEN FARMAKOLOGIA MUUT FARMAKOLOGISET VALMISTETTAVAT VALMISTEET

Tähän PSSP-ryhmään kuuluvat pseudotetrasakkaridit (acarbo-for), jotka vuorovaikutuksessa kilpailevat ruoansulatusentsyymien (sakkaroosi, maltaasi, dextras) kanssa, hidastavat di-, oligo- ja polysakkaridien fermentaatiota ja imeytymistä, mikä auttaa vähentämään postprandiaalisen hyperglykemian tasoa. Akarboosi on tehokkain potilailla, joilla on eristetty postprandiaalinen hyperglykemia ja normaali paastoveren glukoosipitoisuus.

Näiden lääkkeiden NLR sisältää ilmavaivoja ja ripulia (suoliston mikroflooran aktivoituminen ulosteessa, jossa on suuri hiilihydraattipitoisuus ulosteissa).

Pelkästään akarboosi ei aiheuta hypoglykemiaa, mutta voi tehostaa muiden PSSP: ien hypoglykemiaa.

(Akarboosin käytöstä MS-potilailla - ks. Luku 16.)

Prandiaaliset glykeemiset säätimet

Venäjän markkinoilla tämän ryhmän lääkkeitä edustavat nauris savi (tämän ryhmän toinen lääke on nateglinidi). Kuten sulfonyyliureajohdannaiset, nämä lääkkeet stimuloivat haiman β-solujen insuliinin eritystä, mutta käyttävät tätä varten muuta reseptoria kuin sulfonyyliureaa. Samaan aikaan solujen stimulaatio on mahdollista vain glukoosin läsnä ollessa (glukoosipitoisuus> 5 mmol / l), ja repaglinidin tehokkuus on useita kertoja suurempi kuin sulfonyyliureavalmisteiden tehokkuus.

Repaglinidi imeytyy nopeasti ruoansulatuskanavasta, vaikutuksen alkaminen havaitaan 5-10 minuutin kuluessa nielemisestä, mikä mahdollistaa sen yhdistämisen ruoan kanssa. Plasman huippupitoisuus saavutetaan 40-60 minuutin kuluttua, ja vaikutuksen kesto ei ylitä 3 tuntia, joten repaglinidikinetiikan parametrit mahdollistavat tehokkaan verenpaineen jälkeisen hyperglykemian kontrolloinnin, jossa on minimaalinen riski hypoglykeemisten tilojen kehittymiselle. Lähtöteho

glinidi 90% sapesta, mikä mahdollistaa lääkkeen määräämisen potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

Repaglinidia annetaan 0,5 - 4 mg: n annoksena ennen ateriaa (2-4 kertaa päivässä). Jos potilas ei syö, seuraava annos tulee peruuttaa.

Tiatsolidiinidionien (pioglitatsoni, rosiglitatsoni) vaikutus on lisätä kudosten herkkyyttä insuliiniin. Toisin kuin biguanidit, tiatsolidiinidionityyppiset lääkeaineet vaikuttavat geenien transkriptioon, jotka ovat vastuussa insuliinivaikutusten siirrosta soluissa, ja siksi ne kestävät useita kuukausia niiden vaikutusten toteuttamiseksi. Tämän ryhmän valmistelut eivät aiheuta hypoglykemiaa, joten ne voidaan yhdistää turvallisesti insuliinin ja PSSP: n kanssa.

Maksan entsyymien aktiivisuuden kontrolloimiseksi on välttämätöntä, että hoidon aikana 1 päivässä annettava pioglitatsoni on hoidon aikana välttämätöntä.

Vildagliptiini on uusi dipeptidyylipeptidaasi-4-inhibiittori, joka parantaa glykeemisen kontrollin korjaamalla heikentynyttä haiman β-solutoimintoa, mikä parantaa insuliinin eritystä ja vähentää glukagonin eritystä. Lääkettä ei transformoida biologisesti sytokromi P-450: n kanssa, eikä myöskään lääkkeiden yhteisvaikutuksia yleisimmin määrättyjen lääkkeiden kanssa ole tunnistettu.

Tyypin 2 diabetes: ruokavalio ja hoito

Tyypin 2 diabetes on sairauden insuliinista riippumaton muoto, jonka syy on potilaan kudos solujen herkkyyden häviäminen haiman tuottamaan insuliiniin sekä verensokerin lisääntyminen.

Elimistön insuliiniresistenssi insuliinilla on kaksi astetta sairauden vakavuutta: absoluuttinen (tyypin 1 diabetes) ja suhteellinen (tyypin 2 diabetes).

Sairauden syyt ja potilaiden riski?

Tilastojen mukaan monet tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat ovat ylipainoisia, samoin kuin vanhukset.

Vain 8%: lla potilaista on normaalia painoa.

Yleensä henkilö paljastaa kahden tai useamman riskitekijän yhdistelmän sairauden kehittymiselle.

Harkitse tekijöitä, jotka lisäävät riskiä sairastua tautiin:

1. Geneettinen taipumus. T2DM-taudin läsnä ollessa yhdessä vanhemmista perintön todennäköisyys on 30%, ja jos molemmat vanhemmat ovat sairaita, riski kasvaa 60%: iin. Perinnöllinen on lisääntynyt herkkyys aineelle, joka parantaa insuliinin tuotantoa, jota kutsutaan enkefaliiniksi.
2. Liikalihavuus, ylipaino, haitallisten tuotteiden väärinkäyttö.
3. Haiman traumaattinen vaurio.
4. Haimatulehdus, joka aiheuttaa vahinkoa beeta-soluille.
5. Usein esiintyvä stressi, masennus.
6. Riittämätön fyysinen aktiivisuus, rasvakudoksen vallitseminen lihaksen yli.
7. Siirretyt virukset (vesirokko, sikotauti, vihurirokko, hepatiitti) - aiheuttavat taudin kehittymistä perinnöllisessä alttiudessa.
8. Krooniset sairaudet.
9. Vanhempi (yli 65-vuotias).
10. Verenpaine ja lisääntynyt triglyseridipitoisuus veressä rasvaisten elintarvikkeiden väärinkäytön vuoksi.

Diagnostiset menetelmät

Yksilöille, jotka kuuluvat johonkin edellä mainituista riskitekijöistä, suoritetaan laboratoriokokeita, joiden avulla tauti voidaan tunnistaa ajoissa.
Jos olet vaarassa, on tarpeen tehdä testejä kerran vuodessa.

Jos epäillylle annetaan seuraavat testit:

• glukoosipitoisuuden määrittäminen kapillaariveressä;
• glukoosin sietokyky - testi varhaiseen taudin havaitsemiseen;
• glykoitunut hemoglobiini veressä.

Verikoe tyypin 2 diabetekselle on positiivinen, jos:

• kapillaariveren glukoositaso ylittää 6,1 mmol / l;
• siedettävyystutkimuksessa 2 tuntia glukoosin antamisen jälkeen sen määrä on yli 11,1 mmol / l, glukoosipitoisuus on 7,8-11,1 mmol / l, diagnoositaan prediabiitti, joka edellyttää lisätutkimusta terapeutin valvonnassa;
• jonka pitoisuus on 5,7% glykoituneesta hemoglobiinista, ihmistä pidetään terveenä, yli 6,5%: n pitoisuus - diagnoosi vahvistetaan, väliarvot - suuri riski kehittyä.

Missä tapauksessa injektiot ovat tarpeen?

Vakavissa tautitapauksissa lääkkeiden kanssa määrätään insuliiniannostuksia. Siten taudin tämä muoto voi muuttua insuliiniriippuvaksi, mikä tekee elämästä paljon vaikeampaa.

Riippuen siitä, miten keho pystyy kompensoimaan hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä, on kolme taudin vaihetta:

1. Käänteinen (korvaava).
2. Osittain palautuva (alikompensaattori)
3. Hiilihydraatin aineenvaihdunta on peruuttamattomasti häiriintynyt - dekompensoinnin vaihe.

oireet

On monia tapauksia, joissa tauti havaitaan sattumalta rutiinitutkimuksen aikana, kun otetaan sokeritesti. Useimmiten oireita esiintyy ylipainoisilla ihmisillä ja niillä, jotka ovat ylittäneet 40-vuotisen rajan.

Liittyvät merkit:

• usein bakteriaaliset infektiot, jotka johtuvat heikentyneestä immuniteetista;
• raajat menettävät normaalin herkkyyden;
• iholla on huonosti parantavia haavaumia ja eroosio- muotoja.

hoito

Onko tyypin 2 diabetes hoidettu? Tätä kysymystä pyydetään jokaista sairasta potilasta.
Nykyiset standardit tyypin 2 diabeteksen hoitoon pitävät tärkeimpänä tavoitteena seuraavien tavoitteiden saavuttamista:

• oireiden poistaminen;
• alentaa verensokeritasoa;
• aineenvaihdunnan hallinta;
• pahenemisten ja komplikaatioiden ehkäisy;
• varmistaa mahdollisimman korkea elintaso;

Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi voit seurata tyypin 2 diabeteksen suosituksia:

1. ruokavalioon;
2. Suositeltava liikunta;
3. Riippumaton potilaan tilan seuranta;
4. Opettaminen potilaan elämän taitoja diabeteksen kanssa.

Jos ruokavalion hoito on tehotonta, lääkkeellistä hoitoa määrätään.

Tyypin 2 diabeteksen lääkehoito: lääkkeet, jotka vähentävät sokeria

Nykyaikainen diabetes mellitus 2: n farmakoterapia tarjoaa monia erilaisia ​​lääkkeitä, jotka vähentävät sokeria. Toteutettujen lääkkeiden nimittäminen keskittyen laboratorioparametreihin ja potilaan yleiseen tilaan. Harkitse taudin vakavuutta ja komplikaatioiden esiintymistä.

Tyypin 2 diabetesta sairastavalle potilaalle määritellyt lääkeryhmät sokerin (glukoosin) määrän alentamiseksi veressä:

1.Sulfonyyliureajohdannaiset - vaikuttavat kaksinkertaisesti: ne vähentävät solujen insuliini- immuniteettia ja lisäävät sen eritystä.
Joissakin tapauksissa voi vähentää huomattavasti verensokeritasoa.
Määritä lääkitys: glimeperidi, klooripropamidi ja glibenklamidi jne.

2. Biagunidit. Kasvaa lihaskudoksen, maksan ja rasvakudoksen herkkyyttä insuliinille.
Paino vähenee, lipidiprofiili ja veren viskositeetti normalisoidaan.
Metformiinia määrätään, mutta se aiheuttaa haittavaikutuksia, vatsan ja suoliston häiriöitä ja maitohappoasidoosia.

3. Tiatsolidinonijohdannaiset vähentävät glukoositasoja, lisäävät solureseptorien herkkyyttä ja normalisoivat lipidiprofiilia.
Määritä lääkkeet: rosiglitatsoni ja troglitazoni.

4. Incretiinit parantavat haiman beetasolujen ja insuliinin erityksen toimintaa, estävät glukagonin vapautumista.
Määritä lääke: glukagonin kaltainen peptidi-1.

5. Dipeptidyylipeptidiaasien 4 estäjät parantavat glukoosista riippuvaa insuliinieritystä lisäämällä haiman beetasolujen herkkyyttä veren sisäänmenevään glukoosiin.
Määritä lääkitys - vildagliptiini ja sitagliptiini.

6. Alfa-glukosidaasi-inhibiittorit häiritsevät hiilihydraattien imeytymistä suolistossa, vähentävät sokeripitoisuutta ja injektioiden tarvetta.
Määritä lääke Miglitol ja Acarbose.

Yhdistelmähoitoon kuuluu kahden tai useamman lääkkeen nimittäminen samanaikaisesti. Tämä tyyppi antaa vähemmän sivuvaikutuksia kuin yhden lääkkeen ottaminen suuressa annoksessa.

Nykyaikaiset menetelmät tyypin 2 diabeteksen hoitoon

Tyypin 2 diabeteksen nykyaikainen hoito edellyttää, että lääkärit saavuttavat seuraavat tavoitteet:

• edistää insuliinin tuotantoa;
• vähentää kudosten insuliiniresistenssiä (resistenssiä);
• vähentää hiilihydraattiyhdisteiden synteesin nopeutta ja hidastaa sen imeytymistä suolen seinämän läpi;
• korjata lipidifraktioiden epätasapaino verenkierrossa.

Aluksi käytetään vain yhtä lääkettä. Yhdistä sitten useiden vastaanotto. Sairauden etenemisen, potilaan huonon tilan ja aiempien lääkkeiden tehottomuuden vuoksi insuliinihoito on määrätty.

Fysioterapia ja otsoniterapia

Otsoniterapia on arvokas paikka hoidon luokituksessa, koska otsonin osallistuminen ja positiivinen vaikutus kehoon on osoitettu:

• lisää solukalvojen läpäisevyyttä, mikä lisää hiilihydraattien virtausta kudokseen ja eliminoi energian puutteen samalla kun proteiinin hajoaminen vähenee;
• aktivoi glukoosin vaihtoa punasoluissa (erytrosyytit), mikä mahdollistaa kudosten kyllästymisen hapella;
• vahvistaa verisuonten seinämää;
• Erityisen tehokas iskeeminen sydänsairaus ja ateroskleroosi iäkkäillä potilailla.

On kuitenkin myös haittoja otsoniterapiassa: se voi estää potilaan immuniteetin, mikä voi aiheuttaa kroonisten infektioiden ja pustulaaristen ihovaurioiden kehittymistä.

Hoidon kulku on jopa 14 menettelyä, jotka sisältävät suonensisäisen suolaliuoksen antamisen oonoinnille. Lisäksi käytetään peräruiskeita.

Diabeteksen fysioterapiana käytetään näitä:

• elektroforeesi;
• magneettinen hoito;
• akupunktio;
• vesihoito;
• harjoitteluterapia.

Miten hoitaa tyypin 2 diabetesta ravitsemuksella?

Tyypin 2 diabeteksen hoito-ohjelmat ruokavalioon perustuvat seuraaviin periaatteisiin:

• puhdistettujen hiilihydraattien (hillot, jälkiruoat ja hunaja) ruokavaliosta poistaminen;
• rasvan saannin pitäisi vastata 35% päivittäisistä tarpeista;
• laskemalla leivän yksikköjen lukumäärä ja mukauttamalla ruokavalio lääkärin suosituksiin.

Monilla potilailla on jonkin verran liikalihavuutta, ja siksi laihtuminen voidaan saavuttaa vähentämällä glykemiaa (glukoosia), joka usein poistaa tarpeen sairauden hoitoon.

Ruokavaliohoito - suurin osa hoidosta. Valkuaisaineiden osuuden ruokavaliossa tulisi olla 20%, 30% rasvaa ja 50% hiilihydraattia. On suositeltavaa jakaa ruoan saanti 5 tai 6 kertaa.

Kuitu ruokavaliossa

Terapeuttisen ruokavalion pakollinen tila - kuitujen läsnäolo.
Runsas kuitu:

Guar-guarin, kuidun ja pektiinin lisääminen ruokavalioon antaa erinomaisen tuloksen. Suositeltu annos on 15 grammaa päivässä.

Mikä on leivän yksikkö

Leipäyksikön käytännön merkitys on se, että sitä voidaan käyttää suun kautta annettavien injektion annosten määrittämiseen. Mitä enemmän kulutetaan leipää, sitä suurempi annos annostellaan kehon glukoosipitoisuuden normalisoimiseksi.

XE: n tarkkaa laskemista varten on laadittu monia erityisiä taulukoita, jotka sisältävät luettelon diabeetikoille sallituista elintarvikkeista ja niiden vastaavuudesta ilmoitettuihin yksiköihin.

Voit laskea sokeritason melko tarkasti hiilihydraattien kulutuksen jälkeen käyttämällä tätä kaavaa:
1 XE = 1,5 tai 1,9 mmol / l sakh.

Folk-korjaustoimenpiteet

Folk-korjaustoimenpiteitä voidaan pitää lisänä pääterapiaan.

Lääkekasvien maksuja suositellaan korvaamaan 60 päivän välein. Parantavat yrtit estävät komplikaatioita ja edistävät koko organismin parantumista.

Huomattava vaikutus havaitaan kuukauden kuluttua systemaattisesta antamisesta.

Hyödyllinen video

Mitä hoitoja pidetään tehokkaimpina? Katso video:

Hoidon tavoitteet

Tyypin 1 ja 2 diabeteksen hoidon päätavoitteena on potilaan elämänlaadun säilyminen ja aineenvaihdunnan normalisointi. On tärkeää estää komplikaatioiden kehittyminen, mukauttaa ihmistä elämään, ottaen huomioon tämän monimutkaisen diagnoosin. Asianmukainen hoito lykkää vain vakavien seurausten alkamista.